Informationen für Ärzte

Zum 1. Januar 2013 trat die neue Vereinbarung über Praxisbesonderheiten in Kraft. Die KBV und der GKV-Spitzenverband haben sich auf eine Liste von Diagnosen verständigt, die bundesweit als Praxisbesonderheiten gelten.

Viele der erfassten Diagnosen gehören ganz typisch zum Bereich der Ergotherapie und werden oft verordnet. Dazu gehören:

- Hemiplegien und Hemiparesen G81.0 ff. - Multiple Sklerose G35.0 ff. - Morbus Parkinson G20.1 - Juvenile Arthritis M08.0 ff. - und weitere Diagnosen

Da diese Erkrankungen in der Regel einen hohen Therapiebedarf erfordern, sieht die Vereinbarung vor, dass Verordnungen mit diesen Diagnosen von den Ärzten extrabudgetär markiert und verordnet werden können. In der Folge werden sie bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen als Praxisbesonderheit identifiziert und nach § 106 SGB nicht berücksichtigt. 1. Entsprechende Diagnose + ICD 10-Code + korrekte Diagnosegruppe/Indikationsschlüssel auf VO angeben: Kosten werden extrabudgetär markiert. 2. Das gilt für alle Verordnungen in- und außerhalb des Regelfalles. 3. Die Verordnungen müssen ansonsten den normalen Anforderungen der Heilmittel-RL entsprechen. 4. Durch extrabudgetäre Erfassung wird das Budget entlastet und den schwerbetroffenen Patienten die notwendige Versorgung ermöglicht. Unser Berufsverband hat eine übersichtliche Diagnoseliste mit allen Ergotherapierelevanten Diagnosen (und den entsprechenden ICD-10 Codes + Indikationsschlüsseln) herausgegeben. Auf Wunsch senden wir Ihnen diese gern kostenlos zu.

Bereits seit dem 01.07.2011 besteht die neue Fassung der Heilmittel-Richtlinie des G-BA. (gemeins. Bundesaussch.) Hier wurde die Möglichkeit der langfristigen Genehmigung für Verordnungen geschaffen, um Patienten mit schweren Erkrankungen Heilmitteltherapien zu ermöglichen.

Verordnungen im Rahmen des langfristigen Heilmittelbedarfs sind nicht Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 106 SGB V. Diese Kosten fallen daher nicht in das Heilmittelbudget.

Der G-BA hat eine Liste mit Diagnosen beschlossen, bei denen ein langfristiger Heilmittelbedarf besteht. Patienten können aber auch bei nicht gelisteten vergleichbar schweren Erkrankungen ebenfalls einen Genehmigungsantrag wegen langfristigen Heilmittelbedarfs stellen.

Einige Beispiele aus der Diagnose-Liste:

sonst. spinale Muskelatrophien G12.8 primäres Parkinson-Syndrom (Stadium 5) G61.8 div. Infantile Cerebralparesen G80.0 - G80.9 div. Para- und Tetraparesen G82.0 - G82.5 Wachkoma / Apallisches Syndrom G93.1 / G93.8 angeborener Hydrocephalus Q03.8 Spina bifida Q05.9 Contergan-Schädigungen Q71.0 - Q74.3 frühkindlicher Autismus F84.0 Trisomie 21/ Down-Syndrom Q90.0 - Q90.9

1. Voraussetzung für eine langfristige Genehmigung ist immer eine Verordnung außerhalb des Regelfalles. Erst- und Folgeverordnung werden weggelassen.

2. Die entsprechenden ICD-10-Codes und Indikationsschlüssel müssen auf der Verordnung angegeben sein.

3. Wir senden Ihnen gerne eine kostenlose Diagnose-Liste unseres Berufsverbandes mit den zugeordneten ICD-10-Codes und Indikationsschlüsseln.

4. Die gelisteten Diagnosen werden unkompliziert genehmigt. Bei den vielen Kassen, welche auf die (normale) Genehmigung außerhalb des Regelfalles verzichten, gelten die gelisteten Diagnosen automatisch als genehmigt.

5. Der Antrag wird ansonsten (mit der Verordnung) vom Patienten selbst gestellt.

6. Der Patient darf sich gerne mit der Verordnung an uns wenden. Wir helfen gerne bei dem Vorgang.